多层螺旋CT对肾透明细胞癌的诊断及鉴别诊断价值
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[摘要] 目的 探讨肾透明细胞癌多层螺旋CT的影像特征及与其他亚型的鉴别方法。 方法 回顾性分析2008年1月～2015年6月61例肾癌患者的CT图像，分成透明细胞癌组和非透明细胞癌组。比较两组增强幅度与肿瘤的大小、有无钙化、囊变、坏死和肿瘤的扩散状况（肾包膜、静脉及淋巴结转移）情况。 结果 平扫肾透明细胞癌组CT值和非透明细胞癌组CT值差异无统计学意义（P>0.05）。而皮质期和髓质期的透明细胞癌的CT值显著高于非透明细胞癌（P<0.05）。 结论 肿瘤的增强程度是鉴别肾透明细胞癌和非透明细胞癌最有价值的参数，而肿瘤的大小、有无钙化、囊变、坏死和肿瘤的扩散状况对鉴别有一定的作用。
[关键词] 体层摄影术；X线计算机；肾透明细胞癌；肿瘤扩散；诊断
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）11-0089-03
[Abstract] Objective To evaluate the image feature of multi-slice computed tomography（MSCT） in analyzing the different diameter renal clear cell carcinoma and the identification methods of various subtypes. Methods The enhancement degree of 61 cases pathology-proven renal clear cell carcinoma during biphasic contrast enhanced spiral CT scans from January 2008 to June 2015 were retrospective analyzed. The renal clear cell carcinoma patients were divided into two groups with clear cell carcinoma group （CCRCC group） and non-clear cell carcinoma group（non-CCRCC group）. The correlation between enhanced extent and tumor size， calcification， cystic change， necrosis， tumor spread status including renal capsule， vein and lymph node metastasis were explored. Results There were no significant differences between the plain scan value or CT value between two groups（P>0.05）. While significant differences between the CT value of CCRCC group and non-CCRCC group were found in cortex and medulla stage（P<0.05）. Conclusion The enhanced spiral CT scan can accurately identify the characteristic of renal clear cell carcinoma and non-clear cell carcinoma. The enhanced degree provides a good channel in evaluating tumor size， calcification， cystic change， necrosis， tumor spread status including renal capsule， vein and lymph node metastasis.
[Key words] Tomography； X-ray computed； Renal clear cell carcinoma； Tumor metastasis； Diagnosis
肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC），简称肾癌，是肾脏常见的恶性肿瘤，在成人肾脏恶性肿瘤中占75%～85%[1]。其中肾透明细胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRCC）为主要病理类型，占RCC的70%～80%，其他如乳头状癌、嫌色细胞癌、Bellini集合管癌、多房囊性肾细胞癌等[2，3]。临床中因RCC的病理类型不同，其治疗方案及预后存在较大的差异[4]。随着影像学的不断发展，CT影像设备的性能不断提升，CT检查成为诊断肾癌的首选项目。但是CT检查能否对肾透明细胞癌和其他几种类型肾癌给予良好的鉴别，目前报道不一。因此，本文就CCRCC与其他各RCC亚型的CT影像特点并与病理结果对照分析，探讨CCRCC的特点与其他RCC亚型的鉴别要点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月～2015年6月经手术证实的本组RCC患者61例，男42例，女19例，年龄35～68岁，平均（51.2±15.3）岁。其中8例无任何临床症状，体检偶然发现；16例主要表现为腹部疼痛；23例主要表现为血尿；14例主要表现为腹部肿块。
1.2 检查方法
2013年8月前采用西门子SOMATOM SENSATION 16扫描仪，2013年9月后采用Philips 256层iCT扫描仪。患者检查前30 min口服水对比剂500～1000 mL。扫描范围从肝上缘至髂前上棘。用双筒高压注射器经肘静脉注入浓度为300 mgI/mL的非离子型对比剂碘海醇60～80 mL，注射速度（3.0～3.5）mL/s。扫描准直器宽度1.0 mm，螺距为15，层间距0.5 mm，重建层厚0.8～1.0 mm。首先进行双肾平扫，然后注射对比剂行皮质期和髓质期双期扫描，扫描延迟时间分别为20～30 s、60～70 s。扫描结束后传入后处理工作站进行后处理。
1.3 图像分析
61例RCC患者的CT图像与术后病理结果相对照。把RCC分为CCRCC组和非CCRCC两组。在平扫、皮质期、髓质期两组肿瘤的实质区进行其CT值的测量。对比两组肿瘤的大小、有无钙化、囊变、坏死和肿瘤的扩散状况（肾包膜、静脉及淋巴结转移）。
1.4 统计学处理
运用SPSS14.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，对透明细胞癌及非透明细胞癌两种类型肾癌的三期CT值进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 61例患者发病部位和病理结果
61例病灶均位于单侧肾脏，右肾37例，左肾24例。位于肾上极28例，肾中极13例，肾下极20例。术后病理：透明细胞癌45例（封三图7），乳头状细胞癌6例（封三图8），肾嫌色细胞癌5例，Bellini肾集合管癌2例，多囊性肾细胞癌3例。
2.2 两组肾癌平扫及增强CT值和增强幅度比较
平扫CCRCC组CT值和non-CCRCC组CT值差异无统计学意义（P>0.05）（封三图9、12）。而皮质期和髓质期透明细胞癌的CT值显著高于非透明细胞癌（P<0.05）（封三图10、11、13、14）。见表1。
2.3两组肿瘤大小、钙化、囊变、坏死和肿瘤的扩散状况比较
CCRCC组肿瘤平均直径（6.4±1.2）cm，non-CCRCC组肿瘤平均直径（6.1±1.3）cm，两组肿瘤直径比较差异无统计学意义（t=0.84，P>0.05）。CCRCC患者9例（20.0%，9/45）出现钙化，non-CCRCC组患者2例（12.5%，2/16）出现钙化（χ2=3.96，P<0.05）。相比较CCRCC更容易出现坏死或囊变（35.6%，16/45），non-CCRCC组仅仅4例（25.0%，4/16）发生（χ2=3.89，P<0.05）。肿瘤的扩散CCRCC显示出更高的恶性程度，其中有12例（26.7%，12/45）发生肾包膜的侵犯、肾静脉或下腔静脉的侵犯和（或）腹膜后淋巴结的转移；而non-CCRCC组仅仅2例（12.5%，2/16）有肾包膜的侵犯（χ2=4.26，P<0.05）。
3讨论
肾癌最常见的类型是肾透明细胞癌（CCRCC），肿瘤来源于近曲肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）[5]。根据2004年WHO肾细胞癌病理分类中少见肾癌亚型中，按患病率的高低依次为乳头状肾细胞癌、肾嫌色细胞癌、Bellini集合管癌、多房囊性肾细胞癌等[6，7]。影像表现比较类似，鉴别较为困难。CCRCC恶性度较其他类型高，容易转移[8]。因此在术前无创性地对CCRCC做出准确的判断，将对患者治疗方案的选择及预后评估具有重要意义[9]。
本研究发现CT增强扫描后的CT值鉴别肾癌的CCRCC和非CCRCC是非常有价值的一种方法。判断CCRCC和非CCRCC其皮质期准确性为82.7%，髓质期准确性为86.3%。CCRCC皮质期扫描肿瘤呈快速强化趋势，CT值接近于同期的肾皮质强化程度，呈明显强化的特征；髓质期肿瘤虽然有进一步强化趋势但其强化率明显低于皮质期的强化率，呈现肿瘤强化的平台期，强化率低于同期的肾皮质的强化率，但仍然高于同时相的肾髓质。其病理基础分析为CCRCC起源于肾近曲小管，肿瘤细胞胞质透亮，瘤内血管网丰富，多同时含有囊性和实性结构，与肝癌的供血大部分由肝动脉供血类似，动脉期呈明显强化趋势[7，10]。然而CCRCC也有易发生坏死、囊性变的特征[11]。CT上多表现为囊壁厚薄不均，可呈多囊样生长，并见条带状分隔，囊壁可见结节或絮片样，壁结节可呈多个，壁结节及囊壁可呈轻度至中度强化，囊液密度可不均匀，需要与肾囊肿和多囊性肾细胞癌鉴别。肾囊肿薄壁囊腔，边缘光滑，无壁结节，囊液密度均匀，CT值较低，呈水样密度[12]。多囊性肾癌，是恶性度较低的肾癌亚型之一，多个囊相连，有壁结节，增强结节有强化[13]。
肾乳头状癌是一组具有小管乳头状或乳头状结构的肾实质性肿瘤，大部分肿瘤分化良好，约98%有染色体的缺失[14]。肿瘤强化结果显示增强后强化程度呈缓慢渐进性强化，但强化程度明显较CCRCC程度低。其病理基础分析为肿瘤间质的毛细血管网不丰富，乳头状结构排列较致密所致[15]。
肾嫌色细胞癌可能起源于肾集合小管的上皮细胞，约占肾癌的5%。癌细胞有明显的包膜、胞质淡染色，细胞常呈实性片状排列，质地均匀，坏死、囊变、出血及钙化少[16，17]。本组CT呈低血供表现部分病灶延迟期强化可出现“轮辐状”强化，其原因可能与瘤体内含有纤维成分或生长缓慢、长期缺血所致。
肾脏集合管癌具体来源病理上尚有争议，但大部分认为其来源于集合管上皮细胞， 也称之为Bellini管癌[18]。其肿瘤具有高度的侵袭性，恶性程度是肾细胞癌里最高的。由于肿瘤的浸润性生长方式实际上是肿瘤细胞以肾脏间质为支架沿集合管扩散生长，因此肿瘤与正常肾组织间是一较宽的移行带，而无明显分界，肿瘤可累及肾皮质和肾盂，也可突出于肾皮质以外[19]。CT平扫表现为肾脏髓质内边缘模糊的低密度灶，一般无坏死囊变及钙化，肾脏的轮廓无改变，增强扫描显示病变呈中等程度的均匀强化，边缘仍然模糊，肾皮质和肾盂无受累[20]。本组两例病灶与文献报道基本相符合。
综上，多层螺旋CT鉴别CCRCC与非CCRCC提供有价值的诊断信息。其中CT增强幅度是鉴别CCRCC与非CCRCC最有价值的参数，肾包膜的侵犯、肾静脉或下腔静脉的侵犯和（或）腹膜后淋巴结的转移也有一定的作用。肾癌患者的预后与其组织病理亚型密切相关，手术前有效的鉴别对患者的预后具有决定性的作用。
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（收稿日期：2015-12-15）
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