40例腹壁切口子宫内膜异位症诊疗分析
【摘要】 目的 探讨腹壁切口子宫内膜异位症的发病特点、诊治及预防。方法 对2000年1月至2011年12月剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症病例40例发病情况，临床特点及诊治过程进行分析，术后随访3-24个月。结果 腹壁子宫内膜异位症患者平均年龄为31岁，均有剖宫产手术史，发病时间在2个月-7年，其中有原发性痛经史的8例，均有周期性腹部包块疼痛且经期增大，经后缩小特点，腹壁横切口32例（占80%），腹壁纵切口8例（占20%）腹部横切口发生率高于纵切口，彻底手术切除后随访无一例复发和恶变。结论 子宫内膜异位症发生于生育年龄妇女剖宫产切口部位，有着典型的经期腹部包块的疼痛及经期增大，经后缩小特点，手术切除是最有效的治疗方法，彻底清除病灶是防止复发的关键，腹部切口的选择与该病发生有一定的相关性。
【关键词】 腹壁；子宫内膜异位；剖宫产
腹壁子宫内膜异位症是较常见的盆腔外子宫内膜异位症，多继发于剖宫产术后，亦有部分发生于其他妇科手术后，而原发性腹壁子宫内膜异位症较为罕见。近年来，随着剖宫产率的上升[1]，腹壁子宫内膜异位症的发生率亦有所上升[2]，对关于腹壁子宫内膜异位症的发病特点及预防和诊治也日益引起人们的关注。现将我院自2000年1月至2011年12月收治的40例病例进行诊治分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 40例患者平均年龄为31岁（22-39岁），均有子宫下段剖宫产史，其中腹壁横切口32例（占80%），腹壁纵切口8例（占20%），有8例有原发性痛经史，但无1例既往证实有子宫内膜异位症病史，发病时间为术2月-7年，多数发病在术后2-3年，产后哺乳时间为4月-1年，月经复潮时间为术后2月-1年。
1.2 临床特点 40例患者均有周期性腹部包块疼痛病史，并均可触及切口部位痛性结节或肿块，具有经期包块增大，疼痛加重，经后缩小，疼痛减轻或消失，检查肿块位于切口部位或周边，质韧，边界不清，肿块大小为1-4cm，或呈片状。B超均提示：腹壁皮下至腹直肌前鞘内低回声包块，边界不规则，内部回声不均，多为低回声且夹杂无回声区，其中一例探及病灶达前壁腹膜处，术后证实，术前查CA-125值均正常。
1.3 治疗 40例均行手术治疗，其中3例因包块小于1.5cm，先选择药物保守治疗3月（米非司酮片12.5mg/d），包块无缩小，停药后包块继续增大至1.5cm以上后最终选择手术切除。
1.4 结果 药物保守治疗无效，手术切除是有效的治疗方法，且发现腹壁横切口的发生率明显高于腹壁纵切口，月经复潮时间与发病迟早有一定的相关性。
2 讨 论
子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体及其间质细胞在子宫体以外的部位生长，盆腔外子宫内膜异位症少见，仅占1%-10%[3-4]，其中以腹壁子宫内膜异位症较常见，文献报道其发生率是子宫内膜异位症的0.03%-0.47%，近年来发生率有升高趋势[5-6]，多发生在剖宫产术后或盆腔手术后切口部位。
2.1 发病机制 典型的子宫内膜异位症的发病机制主要有种植和化生两种途径，本组的40例子宫内膜异位症患者均为剖宫产术后，这显然证明腹壁子宫内膜异位症发生与宫腔内膜移植有关，而原发的子宫内膜异位症发生率较为罕见。但如同经血逆流率与子宫内膜异位症发病率并不一致，剖宫产切口宫内膜污染率与腹壁子宫内膜异位的发生率也不一致，这似乎符合目前在位内膜决定论，即子宫内膜异位症患者和非子宫内膜异位妇女的在位内膜细胞的黏附、侵袭和血管形成能力有明显差异，患者在位内膜的生物性特性及遗传学特征在发病中起重要作用[7]。
现代研究证明，子宫内膜碎片（腺上皮及间质细胞）必须通过黏附、侵袭和血管形成，方可以生存、生长，并引起病变和症状。这过程的完成是以不同的在位内膜的组织的不同生物学特性，甚至基因差异为基础的[8]，而且子宫在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学、遗传学特征，将对逆流至异地的内膜的“命运”起决定作用[9]。子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和吸收缓慢而导致周围纤维组织增生，粘连而形成包块，由于大多数人妊娠晚期及产后子宫内膜活性较低，其种植能力低，即使有子宫内膜的脱落于切口部位，亦不会引起本病发生，但少数孕妇可能因内分泌、体质、生物学及遗传差异，在妊娠晚期内膜活性仍较高，从而成为本病发生的诱因。
2.2 子宫内膜异位的发病率 近年来，我国剖宫产迅速上升，有报道大约在40%-60%，有的甚至高达70%-80%[1]，因此引来术后并发症也日益增加，剖宫产术后子宫内膜异位症是剖宫产远期并发症之一，近年亦有增多趋势[2]，本资料发生率为0.37%，从收集的临床资料显示：腹壁横切口或纵切口均可发生子宫内膜异位症，但统计发现腹壁横切口发生率明显高于纵切口，易桂英等[10]也有类似报道，分析其原因，有可能因为腹壁横切口暴露不如纵切口，腹壁皮下组织、肌肉等容易受到羊水、血液及宫内膜的污染，使宫内膜有机会种植于此，由于统计资料少，腹壁切口的选择是否是其发病的一个因素还需要大样本资料统计分析。
2.3 诊断及治疗 本组资料中，均具有典型的临床表现①既往均有剖宫产史；②切口上下可触及痛性结节或包块；③与月经周期有关，即月经期包块，经期包块增大疼痛明显，经期后疼痛减轻或包块缩小；④B超提示：囊性、多囊、混合回声，界限不清，有时侵入周围组织形成强回声，伴或不伴随月经周期出现大小变化；⑤术后病理检查特点，含内膜样腺体，内膜间质和（或）吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。多数学者不主张局部穿刺明确诊断，因认为有增加复发风险[11]，CA-125对本病发生率诊断率不高，故不作为重要诊断依据。本病须与腹壁纤维瘤、腹壁血肿机化、腹壁切口下脓肿、切口内异物等相鉴别。
手术是治疗该病的唯一确实有效的治疗方法，本资料中治愈率100%，且随访中无一例复发，对于病灶较大，范围较广的组织缺损大者，可采用补片或者皮瓣移植。由于药物对子宫内膜异位症的疗效较差，故不主张使用药物保守治疗及预防复发，若再次复发，则应再次手术。手术彻底切除病灶，是预防再次复发的关键。
2.4 预防 ①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。②术中注意保护切口。③缝合子宫的缝线，不可缝合腹膜。④进入腹腔的纱布，不可擦拭腹壁切口。⑤提倡母乳喂养，延迟月经来潮。⑥建议尽量选择腹部纵切口。
参考文献
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