恶性肿瘤肾上腺转移的诊断与治疗
[摘要] 通过近年有关恶性肿瘤肾上腺转移诊治文献的检索，综合分析认为肾上腺转移瘤的诊断以B超与CT最为常用，治疗则是以手术、放疗、介入及局部治疗为主的综合治疗。
[关键词] 肾上腺继发性肿瘤；进展
[中图分类号] R736.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-019-03
肾上腺是人体恶性肿瘤转移的好发器官之一，有报道仅次于肺、肝、骨骼组织，居第四位肿瘤转移到肾上腺的发病率为26%～50%[1]。因其早期临床症状及体征不明显，以前未引起重视，尸检有时会发现。祝捷等[2]在1 000例恶性肿瘤死者的尸检中发现，肾上腺转移高达27%，其中以肺癌肾上腺转移占首位。随着B超、CT、MRI等影像技术的普及和临床诊疗水平的提高，其检出率及诊断符合率不断上升，本文就近年来肾上腺转移肿瘤的诊断与治疗作一综述。
1诊断
1.1 肾上腺转移瘤的特点
恶性肿瘤肾上腺转移的方式以血行转移为主。文献报道肾上腺转移癌多为双侧，而临床统计多数为单侧转移，左侧比右侧多见，男性比女性多见，其机制尚不完全清楚。肾上腺转移肿瘤临床表现的突出特点是几乎所有转移癌均无肾上腺皮质、髓质功能异常之表现，当肿瘤浸润使肾上腺皮质破坏90％以上时，可表现出皮质功能不全，但极少见，局部体征不明显，部分有腰部不适。肾上腺转移肿瘤这一特点使得其不能早期被发现[3]。临床上肾上腺转移常多为B超、CT等影像学检查时发现。
1.2 B超诊断
B超检查方便，无损伤，价格低廉，是目前检查和筛选肾上腺转移肿瘤的首选。声像图特征表现主要为低回声，形态可呈圆形、椭圆形或不规则性分叶状。陈兴[4]应用超声检查肺癌肾上腺转移患者71例。结果超声对肾上腺转移癌的检出率为91.55％(65／71)。王正滨等[5]通过对29例肾上腺转移癌声像图分析，结果超声显像诊断与手术和病理诊断相符者27例，符合率为93.1％(27／29)，认为超声可作为临床诊断的首选方法。并总结其超声声像图特征：肿块内部回声分布不均匀，呈低回声者多见。超声诊断缺点是转移癌与原发癌(如同侧肾癌)、肝癌等之间界限不清，且内部回声相似，其敏感性较低。因此，当超声诊断与鉴别存在困难时，应结合临床病史、体征及其他影像学检查结果，进一步鉴别诊断。
1.3 CT诊断
CT是肾上腺转移瘤的常用及重要检查方法。CT对多数肾上腺转移瘤的定位较准确，较易与肝左叶、肾上极肿瘤鉴别；口服造影剂强化肠管及增强扫描可与胃肠结构、血管形成的假性肿块鉴别，可发现B超漏诊的小病变。仇光禹等[6]通过收集22例肾上腺转移瘤与病理进行对比分析，肾上腺转移瘤的影像诊断应注重B超和CT扫描检查的互补作用。临床中影像学较易发现肾上腺占位，但定性诊断常有困难，谢东等[7]回顾分析46例经病理或临床随访证实的肾上腺非功能性肿瘤的CT及临床资料，发现转移瘤与非功能性腺瘤的平扫密度、强化程度及是否瘤侧残存腺体均有显著性差异(P<0.01)，较易鉴别，与无功能性皮质腺癌、嗜铬细胞瘤鉴别较困难。另外，临床中采用薄层增强扫描可以提高诊断价值。螺旋CT薄层扫描（MSCT）对肾上腺腺瘤和转移瘤的三期扫描显示出造影剂在肾上腺腺瘤和转移瘤中的进入和排出的时间有差异，MSCT可以提高CT对肾上腺瘤和转移癌的鉴别能力。
1.4其他诊断
除B超及CT外，MRI在评价肾上腺转移方面亦有一定价值。常规增强CT在区分肾上腺腺瘤和转移方面受到限制，而MRI与之不同的成像检查技术可对此提供有价值的补充信息。
在核医学方面，近年来有学者报道131INP-59 肾上腺闪烁扫描术[8]。此技术是通过评价肾上腺对131INP-59（一种碘胆固醇类似物）的摄取，以区分良恶性肾上腺病变。INP-59扫描显示区分肾上腺转移及功能性肾上腺组织时很有效，从而可以使部分患者避免接受活检。但是由于其实用性的限制，它的普及受限并很可能被PET或其他方法所取代。
随着国内PET技术的开展，PET价值也越来越受到肯定，PET全身扫描在发现肾上腺肿瘤的同时，还能鉴别良恶性以及肿块的功能情况。国外两项较小的非随机的研究证实，以CT引导下穿刺或临床随访为金标准，PET诊断肾上腺转移的敏感性是100 %，特异性是80%～90%[9] 。
针对部分不典型病例，影像学鉴别诊断有难度时，必要时可行CT或B超定位穿刺活检组织学检查，但因其有创伤性而不宜作为肾上腺肿瘤的常规检查方法，同时且应严格除外嗜铬细胞瘤。
2治疗
2.1药物治疗
肾上腺转移瘤的药物治疗文献报道极少，主要是针对是原发肿瘤的化学治疗，李嵘等[10]报道1例为右肺中央型低分化鳞癌Ⅲb期患者服用吉非替尼片(易瑞沙)19 d复查CT发现：右肺门病灶缩小约30％，右肾上腺区占位无明显变化，评价为部分缓解（PR）。双氯苯二氯乙烷(O，P"-DDD)用于不能手术或手术切除后复发的患者，是一种使肾上腺皮质发生细胞毒样坏死的药物，用药后使肾上腺皮质发生萎缩坏死，可延长病人的生存期[3]。临床中有报道使用二氯苯地氯乙烷(mitoane)与顺铂等联合治疗[11]，但临床报道很少，效果亦不肯定。
2.2手术治疗
多数学者主张，有条件进行手术切除时仍以外科治疗效果为好。李加等[12]通过回顾10年来肺癌肾上腺转移患者21例的诊治结果。21例中有完整切除、姑息性切除等手术治疗与临床非手术治疗相比较，认为手术切除转移灶是延长患者生存期的有效方法。祝捷等[13]通过回顾37例肾上腺转移癌的临床资料，认为对肾上腺转移癌应争取早诊断；对未发现其他器官或淋巴结转移的孤立性肾上腺转移癌，应尽可能行积极的外科手术；对于原发肿瘤已无法完全切除或已多处转移者，应争取行放、化疗或免疫治疗。
目前手术方式主要是使用腹腔镜和开放手术。李军等[1]则认为肾上腺转移癌一般瘤体较大，血管丰富，术中出血多，操作难度大，不宜作腹腔镜手术。在围手术期联合应用辅助化疗，可增加治疗效果。南勋义等[14]认为恰当选择肾上腺转移癌手术适应证，通过手术治疗可改善和延长患者生存期，关键是要选择恰当的手术适应证，包括原发癌得到完全控制，转移癌属单部位以及病人能耐受手术，则术后5年生存率可达25％~40％。
2.3介入治疗
对于不适合手术治疗的患者，包括肿瘤较大，与周围组织粘连明显、患者一般情况不能耐受开放手术等，可选择介入栓塞肾上腺转移癌的供应血管，并向瘤体内注入化疗药物。姚红响等[15]总结54例肾上腺转移癌患者行动脉插管灌注及栓塞治疗，结果1例未找到肾上腺供血动脉，53例肾上腺转移癌患者行76 次灌注及栓塞治疗，技术成功率为98.1%，栓塞后临床症状改善率100%，术后3个月，75.4%患者瘤灶内碘油仍沉积良好，并发症发生率为1.88%。总结认为，采用介入治疗对肾上腺转移癌行灌注及栓塞治疗安全、有效，值得临床推广应用。
2.4局部消融治疗
临床报道较多的是通过CT和B超引导下注射酒精等药物。邵成伟等[16]通过25例肾上腺转移性肿瘤，采用CT 引导下无水乙醇瘤内注射（PEI）进行治疗，行CT 增强扫描，观察肿瘤大小、坏死情况。结果：PEI治疗后CT增强扫描复查，20个病灶直径≤3 cm 的病灶有18个(90%) 完全坏死；11个> 3 cm 的病灶绝大部分坏死，经过再次重复治疗，2 个病灶彻底坏死。认为CT 引导下经皮穿刺乙醇消融疗法治疗肾上腺转移瘤，疗效确切，且简便、创伤小。Wood等[17]报道用经皮B超引导射频治疗肾上腺转移癌，有效率高达78％，对于不能耐受手术或放、化疗者，可作为一种治疗选择。杜锡林等[18]通过B超引导下集束电极射频治疗肾上腺转移癌37例，总结认为该疗法创伤小，疼痛轻；无严重并发症，疗效确切，操作简单，是治疗肾上腺转移癌有效而且安全的方法。谢印法等[19]报道12例在B超、CT引导下定位穿刺，注射碘油-EADM的混悬液，总有效率(CR+PR)83．33％，认为经皮穿刺碘油-EADM注射治疗肾上腺转移瘤可做为临床值得选用的治疗手段。
此外还有学者报道超声引导高温蒸馏水加干扰素瘤内注射治疗肾上腺转移瘤[20]。
2.5放疗治疗
放疗临床报道不多，普通放疗因定位及不良反应较多，以往报道较少，随着放疗技术的进一步发展，肾上腺转移瘤的放射治疗也引起人们的重视，钱伟等[21]对20例肾上腺转移瘤病人，用伽玛刀进行肾上腺转移瘤适形放射外科治疗，以50%～60%等剂量曲线包绕病灶，周边剂量3.5～4.5 Gy，88.9%(16/18)患者的转移瘤有不同程度的缩小。77.8%(14/18)患者原有的腰痛症状逐步减轻。肾上腺转移瘤对放射治疗敏感，伽玛刀治疗肾上腺转移瘤是比较安全有效的姑息治疗，无严重并发症。
在放疗剂量方面，曾昭冲等[22]分析22例肝癌肾上腺转移行放射治疗的病人，认为肝细胞肝癌肾上腺转移对放射治疗敏感，50 Gy 的放疗剂量是比较安全的姑息性治疗。
3结语
肾上腺转移瘤的诊断以B超和CT为主，新的技术如PET也受到人们的重视，治疗则是以手术为主的包括介入、放疗及局部治疗为辅的综合治疗。相信随着诊疗技术的进一步发展，恶性肿瘤肾上腺转移的治疗会更上一个台阶。
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（收稿日期：2008-04-14）