基于血清胱抑素c和运动试验法的WTA临床特征研究

【摘要】目的：研究走过心绞痛（walk-through angina， WTA） 发病机制，并总结其临床特征。方法：选取我院心内科自2008年11月至2013年2月期间的收治的冠心病患者共80例为研究对象，按纳入标准，分为走过心绞痛（walk-through angina， WTA）组和劳累型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）组，以劳累型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）作对照，观察两组患者临床特征、血清胱抑素C、运动平板试验以及心脏变时性功能。结果： WTA组血清胱抑素C测定结果为（1.12±0.32）mg/l，显著高于SAP组（0.85±0.23）mg/l（p<0.05）；运动试验结果表明：WTA组与SAP组，静息状态下心率相近，但在运动负荷状态下，WTA组ST段压低持续时间，导联异常数目均显著高于SAP组（p<0.01）；WTA组患者心脏运动负荷相关功能相关指标心脏变时性指数（CRI）、运动中最大心率、极量运动代谢值均显著低于SAP组（p<0.05）。结论： WTA患者心绞痛发作特征与SAP显著不同，WTA的临床特征为症状不典型且较轻；血清胱抑素C较SAP显著升高；运动试验表明WTA患者心肌缺血明显，心脏变时功能不良。

【关键词】 走过心绞痛；劳累型心绞痛；运动平板试验；心脏变时功能

【中图分类号】R541【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10 走过心绞痛（walk-through angina， WTA）是心绞痛的一种特殊类型。WTA患者冠脉狭窄情况往往已经十分严重，有高度的出现心梗的风险，但此类患者的临床特征在于患者在心绞痛症状出现后，如果以较稳定的不再增强的运动强度继续运动，其症状非但不加重反而会减轻或消失。患者常因临床症状较轻而忽视治疗或被医师误诊，导致后续治疗延迟。 因此，探讨WTA的临床特征，提高对WTA的诊断水平具有重要临床意义。血清胱抑素c（Cys C）是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，近年来，诸多研究证实，Cys C与冠心病病情的严重进展程度正相关[1]，但其对于冠心病诊断的临床意义，目前尚不明确。另一方面，由于冠心病的诊断须依赖其发作时心电图表现进行评估。因此临床上常对患者实施运动平板实验来诱发心绞痛[2-4]。但对于WTA，由于其临床症状出现呈现一过性，因此运动平板实验结果较为特殊。这种特殊的症状及检测技术，也为鉴别诊断WTA提供了新的思路。基于上述分析，本研究选用CysC及运动平板实验为检测指标，评估WTA患者上述检测结果，探讨其结果对于诊断WTA的临床价值。

1病例选择

选取我院心内科自2008年11月至2013年2月期间的收治的冠心病患者共80例为研究对象。在入选的对象中包括走过心绞痛和劳累型心绞痛患者各40例，将其分为A、B两组，患者一般资料请见表1。所有入组患者均存在运动诱发的典型心绞痛症状。均经过冠脉造影确认存在不低于一支主要冠脉分支管腔狭窄≥70%。

4讨论

心绞痛是冠心病最常见的一种临床类型。它的发生是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致[2]。绝大多数心绞痛的发作是由于冠状动脉本身粥样硬化所致的官腔狭窄及（或）管壁功能障碍所引起，约占心绞痛发病的90%。根据现在流行的理念，主要将心绞痛分为：稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及变异型心绞痛。因为以上这三类心绞痛分型都有显著的临床特征，所以在临床诊断上相对简单且准确。临床中存在一种特殊类型的心绞痛，其临床特征与上述三种类型心绞痛存在较大差别[1]，此类患者在运动过程中出现胸痛、胸闷等心绞痛的临床症状，但特殊的是在患者持续运动时临床症状并不加重，反而症状减轻或消失，因此被称之为称为走过心绞痛。该类型心绞痛因其症状轻且具有自我缓解特性，因此常被忽视。

在本研究中，通过一般临床观察及辅助诊断技术检测，我们认为WTA患者主要其具有如下临床特征：

1）心肌耗氧量增加与心绞痛发作密切相关，但随心肌耗氧量持续增加，WTA患者心绞痛症状未见加重，反而心绞痛症状明显减轻或消失。

2）静息时心电图特征不明显，或表现病理性Q波，或表现为正常心电图，且全部患者心电图均未出现典型心肌缺血的变化（ST段水平压低）。

通过上述临床特征可见，WTA患者很难直接与其他类型患者区分。因此，我们进一步从胱抑素c和运动平板实验检测对WTA患者进行特征分析。

在人体循环中，由于胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，所以通过该方法可以检测肾小球滤过率的变化，进而在临床中用于检测肾功，另外在心脏内科领域，有研究表明，在血管粥样硬化区域，血清胱抑素C表达水平显著提高。虽然暂不能明确这种CysC的聚集对于局部血管的影响，但可以明确的是，其血清绝对值的高低与冠状动脉粥样硬化病变严重程度呈正相关关系。因此本研究使用该方法对研究对象进行检查。测定表明WTA组CysC测定值为1.12 ±0.32mg/l，显著高于SAP组的0.85 ±0.23mg/l。该结果提示走过心绞痛冠脉病变程度比普通稳定性心绞痛重。这一检测结果与此前报道的WTA组患者冠脉造影检测分析结果是一致的。

将WTA组与SAP组进行运动负荷试验对比，走过心绞痛组患者心电图中会出现更多数目的ST段压低的导联，且ST段压低持续时间更长，分析这一对比结果会发现其差异具有显著统计学意义，从运动平板试验的结果可以发现，走过心绞痛组患者的心脏变时指数、极量运动代谢值等指标均提示该组患者心肌缺血情况相对更加严重，尤其针对心脏储备功能而言，走过心绞痛组患者病变明显较重。可见走过心绞痛是一种临床症状不典型，心绞痛发作形式特殊的疾病，这一特点使得患者和临床医师都有可能降低对该病的重视程度，但走过心绞痛患者的实际冠脉病变往往非常严重。

由于心绞痛、心肌缺血的发作与心脏负荷相关，为了捕捉患者心绞痛发作的典型征象，深入评估患者心功能潜在能力，我们对患者采取了运动负荷试验。该检测通过运动给心脏以负荷，随运动量的增加心肌耗氧量也随之上升，进而在可控的范围内诱发心肌缺血，并通过相关仪器设备纪录血压、心率和心电图等指标并判断心肌缺血的具体情况。在目前临床中经常使用运动平板实验或踏车运动实验。我们采用活动平板实验法来分别判断走过心绞痛组和劳累性心绞痛组病人的相关指标，通过对试验结果的分析进而判断两组患者的病情严重情况。特别指出的是，一般运动实验常以患者出现心绞痛为实验终止的标志。由于走过心绞痛存在心绞痛-运动-缓解的特殊征象，因此，我们严格参照心电图、患者症状等指标进行终止。不单纯以一出现症状就停止为终止标志。最终获得了相应的检测指标。通过平板实验，我们进一步确认，虽然SAP，WTA患者在静止状态的心脏指标基本相同，但在负荷状态下，显然SAP患者的心脏运动潜能更多。其中，最大心率反应了心脏的极限运动功能，心跳代谢指数反应了心脏的负荷调节能力，而极量运动代谢值则综合体现了患者的代谢运动能力。在这些有关心脏负荷及全身运动功能指标的检测上，WTA患者均显著低于SAP患者。这些检测结果说明，WTA患者，心脏负荷能力极其有限，在心绞痛发作下，其心肌缺血情况也更为严重。总的来看，与SAP患者相比，WTA患者的心脏功能损伤非常严重。

由于WTA患者存在病变重、症状轻的临床特征，一方面患者可能会放松对该病的重视程度，进而延误就医，导致诊治延误病情进一步恶化；另一方面临床医师在诊断时很容易导致误诊，判断其为非心源性胸痛，其后的治疗方案也随之发生方向偏差。同时将有陈旧性心肌梗死病史的走过心绞痛患者的病情漏诊。我们在分析误诊和漏诊的最主要原因使发现其一是因为患者临床主观症状相对较轻，对此病重视程度不够；其二在于很多数临床医师对走过心绞痛的认识尚有不足。对该疾病的误诊和漏诊进而导致医生不建议限制患者运动量，从而无法改善患者心肌缺氧状况，患者心肌负荷无法减轻，极端情况下可能导致患者猝死。因此对走过心绞痛的识别具有非常重要的临床意义。

总之，走过心绞痛和常见心绞痛的发病机制、临床症状差异显著，走过心绞痛临床症状较轻而实际病变较重，是一种临床上少见的特殊类型心绞痛，尤其心内科临床医师应加深对其特点的认识，从而及早发现和诊断这类患者，指导他们采取适当的干预措施以免造成WTA的漏诊和误诊而诱发心血管事件和造成不良的临床后果，所以，对WTA的识别具有非常重要的临床指导价值。

参考文献

[1] 姜志安， 张永健， 付向华. 一种特殊类型的心绞痛——走过心绞痛的临床特征及发病机制探讨[J].临床心血管病杂志， 2007， 23（1）： 26-28.[2]Fleisher L A， Beckman J A， Brown K A， et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac SurgeryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery） Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography， American Society of Nuclear Cardiology， Heart Rhythm Society， Society of Cardiovascular Anesthesiologists ...[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2007， 50（17）： e159-e242.[3]Montalescot G， Sechtem U， Achenbach S， et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J].European heart journal， 2013， 34（38）： 2949-3003.[4]ZHONG S， CHEN A， YANG F. Correlation between Level of Serum Lipoprotein （a） and Short-term Prognosis in Acute Coronary Syndrome[J]. Chinese General Practice， 2012， 28： 012.

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